Артрит суставов у детей: причины, симптомы, лечение

Ювенильный ревматоидный хронический или идиопатический артрит является деструктивным воспалительным заболеванием суставов с неизвестной теологией, а также сложным патогенезом, который приводит к инвалидизации больных. Это заболевание развивается у детей в возрасте до 16 лет.

Патогенез ювенильного ревматоидного артрита

Основным проявлением ревматоидного процесса является синавит. Воспаление синовиальной оболочки сустава характеризуется симптомами: отеком, гиперпродукцией синовиальной жидкости. Формируется паннус, который представляет собой агрессивную грануляционную ткань, продуцирующий медиатор воспаления, протеолитические ферменты, провоспалительные цитокины. Паннус разрушает сначала хрящ, а затем и кость. В настоящее время в мире существует несколько классификаций ювенильного хронического артрита.  Согласно последней международной классификации, заболевание получило название ювенильного (идиопатического) артрита. Это заболевание включает 7 вариантов течения.

Системный артрит суставов: симптомы и течение заболевания

Системный артрит – наиболее тяжелый вариант ювенильного (идиопатического) артрита. Для него характерны такие симптомы:  лихорадка, преимущественно в утренние часы, а также пятнисто-папулёзные высыпания на коже и полисерозит (воспаление серозных оболочек). Одним из частых поражений внутренних органов при системной форме ювенильного (идиопатического) артрита являются миоперикардит. У пациента перкутано (постукивание отдельных участков тела) определяется расширение границ относительной тупости сердца, вправо и влево. Аускультативно (по слуху) выявляется тахикардия, приглушенный тон сердца, иногда можно услышать шум трения перикарда. При этом варианте заболевания нередко отмечается поражение легких в виде плеврита и пневмонита.

Для системного варианта заболевания характерен такой симптом, как увеличение размеров печени, которая может даже выступать из-под края реберной дуги. Реже отмечается увеличение размеров селезенки. Среди системных форм  ювенильного артрита отечественные ревматологи выделяют вариант Стила, для которого характерно генерализованный полиартрит. У данного вида системной формы ювенильного ревматоидного артрита имеются значительные необратимые поражения суставов. Может отмечаться ограничение подвижности в шейном отделе позвоночника, в плечевых, локтевых, лучезапястных суставах. При осмотре кистей отмечается веретенообразная деформация пальцев, за счет поражения преимущественно проксимальных межфаланговых суставов, что проявляется видимой деформацией пальцев рук и невозможности собрать пальцы в кулак.

При генерализованном артрите  отмечается симметричное поражение суставов ног, с деформацией и ограничением подвижности в голеностопных суставах. Коленные суставы шарообразные, деформированные. Выражена околосуставная атрофия мышц. Нарушена функция коленных суставов, которая проявляется ограничением сгибания. У ребенка невозможно приведение пяток к  ягодицам. Возможно поражение тазобедренных суставов с ограничением сгибания, разведения и ротации. Для определения ротации, согнутую под углом 90 градусов ногу, отводят наружу для определения внутренней ротации и внутрь для определения наружной ротации. В связи с генерализованным поражением суставов ребенок с трудом поднимается, не может сесть на пятки, не может самостоятельно ходить.

Олигоартикулярный персистирующий и прогрессирующий артрит: симптомы и течение заболевания

Он характеризуется поражением одного-трех суставов в дебюте заболевания. При прогрессирующем олигоартикулярном варианте в дальнейшем в процесс вовлекаются другие суставы. Наиболее часто при этом варианте поражается коленный сустав. Артрит коленного сустава характеризуется такими симптомами, как увеличение в размере по сравнению с непораженным парным суставом, деформацией, околосуставной мышечной атрофией. Можно выявить баллотацию (колебание) надколенника, нарушение функции в виде ограничения сгибания в коленном суставе. А иногда отмечается и неполное разгибание. При этом варианте движение в непораженных суставах остаются в полном объеме.

Пациент легко выполняет все функциональные пробы, демонстрирует полный объем движения в не пораженных суставах: в шейном отделе позвоночника в плечевых, локтевых, лучезапястных, межфаланговых суставах. Легко накланяется, что свидетельствует об отсутствии ригидности в позвоночнике. При этом, приседание затруднено из-за воспалительных изменений в коленных суставах. Олигоартикулярный вариант часто сочетается с ревматоидным поражением глаз, развитием Увеита (воспаление сосудистой оболочки глаза), которая проявляется светобоязнью, слезотечением, нарушением зрения. При осмотре можно выявить помутнение зрачка, нечеткость его контуров, нарушение реакции зрачка на свет.

Полиартикулярный серонегативный и серопозетивный артрит: симптомы и течение заболевания

Полиартикулярный  ювенильный (идиопатический) артрит разделяется на серонегативный и серопозетивный по ревматоидному фактору. Для этих вариантов заболевания характерными симптомами являются множественные симметричные поражения суставов, без отчётливых внесуставных поражений. При осмотре ребенка с полиартикулярным вариантом можно выявить симметричные деформации и ограничение подвижности в плечевых суставах, а также ограниченное сгибание и разгибание в локтевых суставах, лучезапястных суставах, и межфаланговых суставах кистей. Ограничение функциональных способностей в плечевых суставах проявляется в невозможности достать противоположную лопатку. Отмечаются контрактуры и тугая подвижность в локтевых суставах.

Поражение лучезапястных суставов можно выявить при активном сгибании и разгибании. В норме угол сгибания составляет 90 градусов. Поражение межфаланговых и пястно-фаланговых суставов демонстрируются в неспособности собрать пальцы в кулак. При полиартикулярном варианте поражаются суставы как верхних, так и нижних конечностей. При осмотре больных детей отмечается ограничение подвижности в коленных суставах, что затрудняет приседание. При пассивном сгибании в коленном суставе пятка не приводится к ягодичной мышце.  

Энтезитный артрит суставов: симптомы и течение заболевания

Энтезитный артрит  - это  поражение в основном суставов нижних конечностей и позвоночника, связанное с наличием энтезитов. Энтезопатия – это боли в области прикрепления связок и сухожилий. Определяются при пальпации или возникают спонтанно. Наиболее типичными является боли в области межпозвонковых связок  при пальпации в области позвоночника, в области гребней подвздошных костей, в проекции крестцово подвздошных сочленений, в области верхнего и нижнего полисов надколенника, в области свода стопы и в точках прикрепления ахиллово сухожилия, а также в проекции самого ахиллово сухожилия. Для энтезитного варианта ювенильного артрита, под которым иногда скрывается дебют анкилозирующего спондилоартрита, характерны такие симптомы,  как нарушение походки, боли в пятке или боли в проекции свода стопы. Все это приводит к затруднению хождения на пятках или на носках.

Наряду с поражением периферических суставов для энтезитного артрита характерно поражение позвоночника. Поражение позвоночника проявляется в невозможности достать пальцами рук до пола. Необходимо провести пробу Томайера: при наклоне нужно измерить расстояние между пальцами и полом. Это расстояние не должно превышать пяти сантиметров. Поражение шейного отдела позвоночника выявляется ограничением подвижности в этом отделе. Для этого варианта и ювенильного артрита характерно асимметричное поражение периферических суставов, а также типично формирование околосуставной атрофии мышц. В связи с поражением коленных суставов, ребенок не может полностью сесть на пятки. Для оценки ригидности позвоночника используются проба Отто, верхняя и нижняя. От седьмого шейного позвонка вниз откладывается 30 см. При полном сгибании непораженного позвоночника это расстояние увеличивается на 4-5 сантиметров. Увеличение на 2 сантиметра и менее должно свидетельствовать о ригидности грудного отдела позвоночника. С целью изучения подвижности в поясничном отделе, от пятого поясничного позвонка вверх необходимо отложить расстояние, равное 10 сантиметрам. При наклоне вперед данное расстояние должно увеличиться на 4-5 сантиметров.

Лечение артрита у детей. Противоревматические  препараты

Противоревматическая терапия включает симптома-модифицирующие препараты (СМАРП), к которым относятся нестероидные противовоспалительные препараты (НПВА) и кортикостероиды.

Болезни-модифицирующие препараты (МБАРП) выделяют не цитотоксические, к которым относятся антималярийные препараты, соли золота, сулфасалазин, Д-пеницилламин, и цитотоксические, к которым относятся метотрексат (МТ), циклофосфамид, хлорамбуцил.

До настоящего времени не существует «болезнь-контролирующих противоревматических препаратов».

Глюкокортикоиды являются наиболее мощными противовоспалительными средствами, обладают универсальным иммуносупрессивным эффектом. Наряду с высоким терапевтическим эффектом, глюкокортикоиды вызывают побочные реакции. При их длительном применении основными осложнениями является медикаментозный синдром Иценко–Кушинга, который включает ожирение по верхнему типу (с максимальным отложениям жира на лице, груди, животе), а также выраженный гипертрихоз (избыточный рост волос), мышечную атрофию, задержку роста, остеопороз, артериальную гипертензию. Наиболее отчетливые побочные эффекты глюкокортикоидной терапии отмечается при пероральном приеме препаратов в средних и высоких дозах, длительное время. Альтернативным методом лечения глюкокортикоидами является локальная терапия этими препаратами. Она включает в себя пункцию сустава с получением из полости сустава синовиальной жидкости, количество которой может составлять от нескольких миллилитров до 100-150 миллилитров. Синовиальная жидкость может быть обследована с использованием иммунологических, бактериологических, серологических методов с целью определения клеточного состава, выявление маркеров некоторых инфекций.

Внутривенный иммуноглобулин

Внутривенный иммуноглобулин представляет собой препарат иммуноглобулинов, преимущественно класса ИгДж, полученных из крови нескольких тысяч доноров. Он обладает заместительным эффектом, т.к. содержит антитела к большому количеству бактерий и вирусов. Использование внутривенного иммуноглобулина приводит к купированию воспаления.

Сандиммун

Сандиммун обладает не только противовоспалительной активностью, но благодаря своему влиянию на клетки косной и хрящевой ткани, обеспечивает их восстановление. В частности при септическом некрозе головок бедренных костей.   

Ремикейд

Ремикейд относится к препаратам нового поколения, получившим название биологических агентов. Он представляет собой химерные антитела к факторам некроза опухоли альфа. Он приводит к прекращению синтеза провоспалительных цитокинов, подавляет воспаление и костную хрящевую деструкцию.

Так как каждый из противоревматических препаратов воздействует на разные звенья патогенеза заболевания, целесообразно их комбинированное применение. Использование комплексной терапии должно прекратить реакцию воспаления и предотвратить деструкцию хрящевой и костной ткани. Наряду с лекарственной терапией, важное место в лечении больных ювенильным (идиопатическим) артритом занимает реабилитационные мероприятия, в частности лечебная физкультура и комплексная, в том числе и аппаратная, разработка суставов, а также ортопедическая коррекция. Клинико-лабораторную ремиссию и улучшение качества жизни пациента с ювенильным идиопатическим артритом возможно достичь только в результате длительного комплексного лечения с использованием всего арсенала современных противоревматических препаратов.

Автор статьи "Андрей Кондратьев", независымый партнер Herbalife